ࡱ> RUQfCbjbj4Jyys) KKKKK___8,,_.(---Tp-------$03^.K.KK--....jK-K--.-..*,-`,tA+-.0.+33$,,3K,8...p.3 + : Urzdw, dn. & & & & & & & & & Burmistrz Urzdowa ul. Rynek 26 23-250 Urzdw WNIOSEK o udzielenie dotacji z bud|etu Gminy Urzdw na budow przydomowej oczyszczalni [ciekw 1. Dane Wnioskodawcy Imi i nazwisko& & & & & & ..................................................................................................... Adres: ........................................................................................................................................... Telefon lub/i e-mail (dane dobrowolne w celu uBatwienia kontaktu)& & & & & & & & & & ... 2. Lokalizacja przedsiwzicia: Miejscowo[ .......................................................... Nr dziaBki ewidencyjnej .............................. DziaBki ewidencyjne podBczone do wsplnej oczyszczalni ........................................................ TytuB prawny do dysponowania nieruchomo[ci ......................................................................... 3. Krtki opis techniczny przedsiwzicia (zakres rzeczowy wg projektu, typ oczyszczalni, przepustowo[) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Planowany okres realizacji przedsiwzicia Data rozpoczcia .......................................................................................................................... Data zakoDczenia ......................................................................................................................... 5. Orientacyjny koszt brutto ....................................................................................................................................................... 6. Rachunek bankowy wnioskodawcy (nazwa banku, numer rachunku) ....................................................................................................................................................... ... O[wiadczam, |e: zapoznaBem/am si z tre[ci regulaminu dofinansowania budowy przydomowych oczyszczalni [ciekw; upowa|niam komisj do przeprowadzenia kontroli zabudowy urzdzeD oczyszczalni [ciekw oraz do stwierdzenia jej wykonania; ........................................................... czytelny podpis wnioskodawcy ................................................................................... czytelny podpis wspBwBa[ciciela/i nieruchomo[ci * niepotrzebne skre[li ZaBczniki: 1. Kserokopia dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do wBadania nieruchomo[ci, 2. Kserokopia prawomocnej decyzji pozwolenie na budow lub zgBoszenia zamiaru przystpienia do wykonania robt budowlanych opatrzonego klauzul o nie wniesienie sprzeciwu, 3. Kserokopia opisu lub projektu technicznego instalacji, 4. O[wiadczenie wspBwBa[ciciela 5& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 6& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Klauzula informacyjna   L   : > \ h  㽯wi]RG,OJQJ\hPh>,CJOJQJ\aJ * H J L \    > 4 Z 7$8$H$gd>6~dh7$8$H$gdwO$d7$8$H$a$gdwd7$8$H$^`gd=$d7$8$H$a$gd%Y+d7$8$H$gd,C  2 : X Z h 8 b "2 ʾʲʲꛐ߅znhPhwO5OJQJhPhPOJQJhPhG,OJQJhPh @OJQJhPhW]OJQJhPh%Y+5OJQJhPhwOOJQJ]hQhQ6OJQJhQOJQJ]hPh%Y+OJQJ]hPh%Y+OJQJhPhwOOJQJhPhDdOJQJ+ 8 42\vGd; $dh7$8$H$a$gd *$ & Fd7$8$H$^`a$gd>6~ 7$8$H$gd>6~$7$8$H$a$gd>6~!01\FbprEFG\cd; :z|ԽȦynhPh_OJQJhPh4OJQJhPh *OJQJhPh`OJQJhPh,C5OJQJhPhW]5OJQJhPh>,OJQJhPhf+OJQJhPh%Y+5OJQJhPhW]OJQJhPhPOJQJhPhDdOJQJhPh%Y+OJQJ(PHfHJLx$a$gdQ $dha$gdP$d7$8$H$a$gdI]gdPgd%Y+d7$8$H$gd%Y+$L^L`a$gd%Y+$ d7$8$H$^ `a$gd%Y+@Fl&dfhHJLx.11112244ɾɥɥɥɥɖ~oo^oSheh l}OJQJ hehQ>*B*OJQJphjhehQOJQJUUhehQOJQJhPhPOJQJh}hPCJOJQJaJhPh#|/OJQJhPhI]5>*OJQJhD}5>*OJQJhPhI]OJQJhPh,COJQJhPh>,OJQJhPh%Y+OJQJhPh/}OJQJZgodnie z art. 13 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) zwane dalej  RODO informuj, |e: Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Burmistrz Urzdowa, ul. Rynek 26, 23-250 Urzdw, tel. (81) 822-50-30, email:  HYPERLINK "mailto:gmina@urzedow.pl" gmina@urzedow.pl. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych we wszystkich sprawach zwizanych z przetwarzaniem Pani/ Pana danych osobowych mo|liwy jest pod adresem e-mailowym: iod@zeto.lublin.pl. Dane bd przetwarzane wyBczenie w celu o udzielenie dotacji z bud|etu Gminy Urzdw na budow przydomowej oczyszczalni [ciekw. Podstaw przetwarzania danych osobowych jest: - art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zwizku z art. 403 ustawy Prawo ochrony [rodowiska oraz uchwaB NR XVI/109/20 Rady Miejskiej w Urzdowie z dnia 30 stycznia 2020 r. w sprawie okre[lenia zasad udzielania z bud|etu gminy dotacji na dofinansowanie budowy przydomowych oczyszczalni [ciekw na terenie Gminy Urzdw, - art.6 ust. 1 lit. a RODO  zgoda na przetwarzanie nr telefonu lub/i e-maila. Dane bd udostpnione podmiotom uprawnionym na podstawie przepisw prawa oraz podmiotom [wiadczcym usBugi wsparcia i serwisu dla Urzdu. Dane bd przetwarzane przez okres archiwalny zgodnie z wymaganiami prawnymi okre[lonymi w rozporzdzeniu Prezesa Rady Ministrw z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu dziaBania archiww zakBadowych. Ma Pani/Pan prawo |da dostpu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania. W przypadku, w ktrym przetwarzanie Pana/Pani danych odbywa si na podstawie zgody przysBuguje Panu/Pani prawo do cofnicia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpBywu na zgodno[ z prawem przetwarzania, ktrego dokonano na podstawie zgody przed jej cofniciem. {danie do wycofania zgody mo|na kierowa na adres e-mailowy:  HYPERLINK "mailto:iod@zeto.lublin.pl" iod@zeto.lublin.pl. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych z siedzib w Warszawie, ul. Stawki 2, gdy uzna Pani/Pan, i| przetwarzanie danych narusza przepisy RODO. Podanie danych osobowych wynikajcych z przepisw prawa jest wymogiem ustawowym, i ich niepodanie bdzie skutkowa pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. Dane osobowe s podane na podstawie wyra|onej przez Pani/Pana zgody jest dobrowolne, i ich niepodanie nie ma wpBywu na rozpatrzenie wniosku o dotacj.     PAGE \* MERGEFORMAT2 x02v3|44B778\;0<0?@CCCC dgdD$ & Fd^`a$gdKm$$ & Fd^`a$gd l}$d^a$gd l}m$$ & Fd^`a$gd l}m$gdQ444$5(5>7@7B7770<>>??*?,?0?@AACCCCCC C$C&C*C,CVCXCZC\C`CbCdCfCµ窢h{!h&mHnHuhDjhDUhVojjhVojUhehOJQJheh l}0JOJQJjheh l}OJQJUhehmOJQJhehQOJQJheh l}OJQJheh l}5OJQJ\'CC"C$C(C*C^C`CbCdCfC$ & Fd^`a$gdKm$$a$ dgdD 21h:pI]. A!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N QNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ %Y+ Akapit z list ^m$BB D0NagBwekdp#22 D0 NagBwek Znak> @"> D0Stopkadp#.1. D0 Stopka ZnaktCt u=Tabela - Siatka7:V06U`Q6 P0 HiperBcze >*phN'`aN X90OdwoBanie do komentarzaCJaJD@rD  X90Tekst komentarzaCJaJFoF  X90Tekst komentarza ZnaktH Bj@qrB  X90Temat komentarza5\LoL  X90Temat komentarza Znak 5\tH P@P  X90 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJPoP  X90Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH ZoZ l}0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl J (((+ 4fC# xCfC"$DlXX "$+!L# @0(  B S  ? _Hlk62390043 _Hlk62030185 _Hlk55815651oI K  ' rsuvxy{|~||    |~0Rprsuvxy{|~||    |~0RprrDvI6-@r@+eBz*CJH*CJOJPJQJS*Y(\^JaJo(phr@whhH)N^`567>*CJH*OJPJQJS*Y(^JaJphr@whhH" N4 ^4 `567>*CJH*OJPJQJS*Y(^JaJphr@whhH%N ^ `567>*CJH*OJPJQJS*Y(^JaJphr@whhH" N^`567>*CJH*OJPJQJS*Y(^JaJphr@whhHoN^`567>*CJH*OJPJQJS*Y(^JaJphr@whhH%Nt^t`567>*CJH*OJPJQJS*Y(^JaJphr@whhH" ND^D`567>*CJH*OJPJQJS*Y(^JaJphr@whhHoN^`567>*CJH*OJPJQJS*Y(^JaJphr@whhH%^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.rI6r@,G,#|/ 67 X9u= @QaQU mXI]sR_VojJ]k uSy l}>6~2Y_mypK]&#_`49P$"@0D}`l/}#W]bw=}wO\Nz =!su@rrrr22. . .  $@,@.UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1*g*gkAgY *Y *!0hh JQHP  $P%Y+2!xx  Urzd GminyAldona Borowska$      Oh+'08x    (0 Urzd GminyNormalAldona Borowska2Microsoft Office Word@@vM@_tA@_tAY՜.+,D՜.+,@ hp  Juchnowiec Kocielny* h  Tytu 8@ _PID_HLINKSA &Hmailto:iod@zeto.lublin.pl_amailto:gmina@urzedow.pl  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSTWRoot Entry F`,tAV1Table&4WordDocument 4JSummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8IMsoDataStore`,tA`,tA4ZBWOEM0F==2`,tA`,tAItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q